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性別
男性
女性
年齢
障害の症状をお教えください。
症状がでたのはいつ頃からですか?
年
月ごろから
最初に病院に行ったのはいつですか?
年
月ごろから
その時は、国民年金に加入中でしたか、厚生年金に加入中でしたか?
国民年金
厚生年金
未加入
現在も病院に通っていますか?
現在はお仕事をされていますか?
されている場合、ひと月のうち、何日ぐらい休まなければならないですか?
されている場合、通勤手段は何を利用されていますか?
されていない場合、ひとりで外出することはどのくらいありますか?
身の回りの事(食事、入浴、着替え、掃除、買い物、車の運転など)は、ご自分でどの程度することが可能ですか?
その他のご質問、ご依頼内容 (メール以外でのご連絡をご希望になる方は、連絡先もお教えください。)
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